医療フットケア現場実習受講お申込みフォーム

医療フットケアコース受講中の方の講座へのお申し込みは以下のフォームからお願いいたします。
卒業生は西田講師に直接ご連絡ください。

こちらのフォームからお申込みを頂きますと、まず自動配信メールでお申込み受付のご案内をお知らせいたします。
西田講師へご受講の申込み状況を確認したうえで、受講費用のご請求等の個別のメールを事務局よりお送りいたしますのであわせてご確認をお願い致します。

ご本人様について
お名前 必須
(例)桜井 祐子
ふりがな 必須
(例)さくらい ゆうこ
郵便番号 必須
(例)2310012
都道府県 必須
市区町村・番地 必須
市区群町村
町・番地
マンション・ビル名 (任意)
電話番号 必須
(例)045-664-4649
メールアドレス 必須
※school@pedicare.jpからのメールが受信出来るアドレスをご入力下さい
性別 必須
生年月日 必須
ご職業 必須
JTFA会員番号 任意
(例)1-000-● ● ● ●
医療フットケアコースの何期生ですか 必須
実習の参加日程 必須
例:〇月〇日
実習会場 必須
西田講師にFacebook のコメント欄、メッセンジャー等で確認し、実習参加確定の連絡を受けていますか 必須
看護師賠償責任保険などの加入 必須
お支払いについて
受講費のお支払い方法は、楽天銀行あて一括入金のみとなりますのでご了承ください。
西田講師へ実習の申込み状況を確認したうえで、受講費用のご請求メールを事務局よりお送りいたしますのであわせてご確認をお願い致します。 必須