技術対策講座 (マンツーマン)受講お申込みフォーム

講座へのお申し込みは以下のフォームからお願いいたします。

こちらのフォームからお申込みを頂きますと、まず自動配信メールでお申込み受付のご案内をお知らせいたします。
日程の調整をさせていただいた後に、受講費用のご請求等の個別のメールを事務局よりお送りいたしますので、あわせてご確認をお願い致します。事務局運営日に対応致します。

ご本人様について
お名前 必須
(例)桜井 祐子
ふりがな 必須
(例)さくらい ゆうこ
郵便番号 必須
(例)2310012
都道府県 必須
市区町村・番地 必須
市区軍町村
町・番地
マンション・ビル名 (任意)
電話番号 必須
(例)045-664-4649
メールアドレス 必須
※school@pedicare.jpからのメールが受信出来るアドレスをご入力下さい
性別 必須
生年月日 必須
ご職業 必須
JTFA会員番号 任意
(例)1-000-● ● ● ●
卒業生/在校生 必須
受講中または卒業したコース名 必須
(例)●●期医療フットケアコース、●●年後期トータルフットケアプロコース、など
受講希望日程:第 1 希望 必須
開講スケジュール [横浜本校] をご確認の上受付中の日付をご選択ください
受講希望日程:第 2 希望 必須
開講スケジュール [横浜本校] をご確認の上受付中の日付をご選択ください
受講希望日程:第 3 希望 任意
※第3希望が無い場合は記載不要です。
受講目的 必須
強化・克服したい事柄などを具体的にご記入下さい
施術モデルについて
施術モデルの手配や会場までのご案内は、受講生ご自身で行って下さい
(施術モデルは、スクールの Facebook ページで呼びかけて募っても構いません) 必須
お支払いについて
受講費のお支払い方法は、楽天銀行あて一括入金のみとなりますのでご了承ください。
受講日程を調整させていただいたうえで、受講費用のご請求メールを事務局よりお送りいたしますのであわせてご確認をお願い致します。 必須