医療フットケア現場実習受講お申込みフォーム

講座へのお申し込みは以下のフォームからお願いいたします。

こちらのフォームからお申込みを頂きますと、まず自動配信メールでお申込み受付のご案内をお知らせいたします。
西田講師へご受講の申込み状況を確認したうえで、受講費用のご請求等の個別のメールを事務局よりお送りいたしますのであわせてご確認をお願い致します。

ご本人様について
お名前 姓 　名
（例）桜井　祐子
フリガナ セイ 　メイ
（例）サクライ　ユウコ
郵便番号 〒 －
（例）231-0012
住所
（例）神奈川県横浜市中区相生町 1-1-2 第一小原ビル 2F
電話番号 ––
（例）045-664-4649
メールアドレス
※school@pedicare.jpからのメールが受信出来るアドレスをご入力下さい
性別 女性　男性
生年月日 年月日
ご職業
JTFA会員の方は、会員証番号
（例）1-000-● ● ● ●
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例：〇月〇日
実習会場
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実習の受講回数について
該当するものにチェックをしてください。
お支払いについて
受講費のお支払い方法は、楽天銀行あて一括入金のみとなりますのでご了承ください。
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